Banque - Attestation de désistement d'un chèque Lettre d'attestation de désistement d'un cheque Je soussigné (indiquer le nom, prénom et adresse du bénéficiaire du chèque). Déclare purement et simplement me désister du bénéfice du chèque n°... (indiquer le n° du chèque concerné) tiré sur la banque ... (indiquer le nom de la banque concernée) et émis à mon profit par ... (indiquer le nom du signataire du chèque). Fait à : ... (indiquer le lieu) Le ... (indiquer la date) Votre signature.